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발의 과회내와 관련된 통증 |
발에 발생하는 통증의 대부분은 보행주기에서 내전이 너무 조기에 일어나는 과회내라는 생체역학적인 이상이 결과적으로 운동주기에 변화를 초래하여 나타난다. 과회내와 관련된 대표적인 4가지 문제들은 족저근막염, 후경골인대 기능이상, 중족골 통증, 모족지 외반증이다.
발의 통증은 아주 흔한 문제이며, 전체 인구에 대한 정확한 유병율은 알려져 있지 않지만, 대략 32~80% 사이라고 알려져 있다.
보행 주기에서 발은 내전과 외전이 일어나는데, 발의 내전은 발뒤꿈치 뼈가 밖으로 뒤집히는 외번과 중족부가 하강하며 전족부의 외전 및 족배굴곡이 수반된다. 발이 외전하면 뒤꿈치 뼈가 안으로 뒤집어지고 전족부는 내전 및 족저굴곡된다.
평발은 육안으로도 알 수가 있으며, 정확한 정의는 발의 중족골들이 정상적인 종아치를 상실하게 되어 발생한다. 일생을 맨발로 살아서 발바닥 쪽의 근육들이 비후되어 있는 사람들은 중족골들이 정상적인 종아치를 유지하고 있음에도 육안적으로 평발로 잘못 인식될 수 있다. 유연성 평발은 체중부하가 되지 않을 때는 아치가 높지만, 체중이 실리면 뒤꿈치 뼈가 밖으로 뒤집어지는 원인이 되지 않으면서 아치가 편평해지는 발을 설명할 때 사용된다. 만약 체중이 실리면서 뒤꿈치 뼈가 밖으로 뒤집어진다면 발의 정적인 상태는 임상적으로 특별한 의미가 없다. 고정된 평발의 바닥은 환자가 안거나 서거나 관계없이 편평하게 유지된다.
정상적인 보행주기는 뒤꿈치 착지로 시작되어 전방으로의 이동하는 힘과 함께 아주 순간적인 외전이 일어난다. 이 움직임 바로 이어 발의 내전이 일어나는데, 이 때 체중이 발의 중족부 전체에 분산되면서 마지막으로 도약하게 된다. 도약은 내측 종아치가 윈치역할을 함으로써 뒤꿈치가 안으로 뒤집히는 짧은 외전과 관련이 있다. 정상적인 이동에서는 체중의 1/3은 엄지 발가락을 통해, 나머지 2/3는 각 발가락에 1/6씩 전달된다.
생리적인 회내가 일어나지 않는 사람들을 외전하는 사람들이라고 하며, 체중 부하시에 발이 충격을 흡수하기 어렵다. 체중이 중족골에는 전체에 골고루 분산되지 못하고 발의 외측 뼈들에 남아있게 된다.(그림1) 발에 통증을 가지고 있는 사람들은 초기 외전이 일어나지 않고 보행 주기의 초기에 너무 일찍 내전이 일어나는 과회내되는 사람들이 훨씬 더 흔하다.
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과회내는 무엇이 원인인가?
너무 일찍 내전이 일어나게 되면, 체중이 아직 발의 뒤꿈치 쪽과 중족부 초입에 있을 때 그 힘이 내측으로 이동하게 된다.
내측 종아치가 정상적인 높이를 유지하지 못하고 그것이 과내전의 원인과 효과와 관련이 있는 일련의 생체역학적인 문제들의 단계적인 반응을 유발한다.(그림2)
생체역학적으로 과회내에서 일어나는 일들은 복사뼈의 위치과 연관하여 나타낼 수 있다. 운동 연쇄 반응이 엉덩이부터 발까지 내려오기는 하지만, 뒤꿈치뼈, 복사뼈, 주상골 간의 서로 의존적인 관계가 더욱 중요하다. 중요한 관점은 복사뼈가 단순히 뒤꿈치뼈의 꼭대기에 앉아있는 것이 아니라, 오히려 뒤꿈치뼈의 전내측에 위치하고 있다. 복사뼈는 종아치의 최상위 뼈인 주상골 근위부의 전외측면과 접촉하고 있다.(그림 3) 복사뼈는 힘줄과 같은 연결장치가 없으므로 인대와 뼈를 둘러싸고 있는 정적인 지지에 의존하게 된다. 한 개의 뼈의 위치가 잘못되면 그 뼈의 아래와 위에 인접하고 있는 뼈들에 영향을 끼치게 된다.
뒤꿈치뼈의 위치는 아킬레스 건에 의해 대부분이 결정된다. 아킬레스 건이 정중선에서 약간 외측으로 부착한다. 아킬레스건이 딱딱하면 족저굴곡 뿐만 아니라 뒤꿈치뼈로의 외번(밖으로 뒤집기)을 제공한다. 이런 두 가지 작용 모두 복사뼈에서 내측으로, 주상골 하내측으로 힘을 전달하여 연이어 종아치의 높이 상실을 수반할 수 있다.
복사뼈의 위치는 주상골에 의해 아래쪽으로 지지된다. 서 있을 때, 주상골은 둘러싸인 뼈들과 인대들의 정적 지지를 통하여 내측 종아치에 높게 위치하고 있다. 복사뼈, 주상골 및 이런 인접한 뼈들을 묶어주는 스프링 인대(예, 종주상골 인대) 사이의 자연적인 배치가 발의 구조를 제대로 유지시킨다. 움직이게 되면, 후경골인대의 다이나믹한 지지가 주상골의 상부 위치를 유지하는데 펠요하다. 후경골인대가 약하면 주상골을 제대로 지지할 수 없으며, 이것이 다시 한번 종아치의 소실을 초래할 수 있다.
종아치가 망가지면 복숭아뼈와의 관계에서 뒤꿈치뼈가 뒤집어지게(외번하는) 만들어, 즉 발이 회내된다. 이것은 안쪽 복숭아뼈 뒤쪽에 있는 연부조직들(주로 후경골건 및 후경골 신경)을 긴장시켜, 후경골 건병증 및 후경골 신경 포획의 증상을 나타낸다. 파괴된 종아치는 스프링 인대와 족저근막을 스트레치시켜 족저근막염을 유발한다. 뒤꿈치뼈가 회내(밖으로 뒤집어지기)되면, 전족부는 외전되고, 내측 조직을 통과하는 힘이 증가되어 모지외반증과 둘째 발가락 쪽의 중족골 통증이 유발된다.
비만과 신발에 대한 의존이 증가하는 근대사회는 더 많은 사람들에게 과회내와 그에 따른 발의 통증을 유발하게 하였다. 뚱뚱한 사람들은 보행 자세가 변화하여 후족부가 과도하게 밖으로 뒤집어진다. 체중이 더 무거워질수록 발바닥의 압력이 증가되고, 종아치와 중족골두에 가장 큰 영향을 미친다. 발의 회내 정도는 맨발로 걸을 때보다 신발을 신고 있을 때 더 커진다. 신발은 뒤굼치뼈를 올리고 아킬레스 건의 딜이를 짧게 하며, 발의 효과적인 부목 역할을 하기 때문에 움직이는 동안 근육의 수축을 제한하게 된다. 너무 어릴 때부터 신발을 신는 것은 정상적인 종아치의 발달에 치명적이며, 신발을 신지 않은 사람들이 만성적인 발의 통증이 훨씬 덜하다는 통계도 있다.
발의 통증이 있는 환자를 검사할 때는 장딴지 중간 이하의 맨다리와 발을 보는 것이 필수적이다. 발은 앉아서 발이 지면에서 떨어진 상태, 서있는 상태, 움직이는 상태에서 검사를 하여야 한다.
환자가 걸어갈 때 검사자가 외측 4개의 발가락들을 볼 수 있는 “너무 많은 발가락들” 증후는 과회내와 전족부 외전을 유발하게 된다(그림 5). 이것은 일반적으로 4개의 발가락이 보인다는 것은 고전 무용수들의 걸음걸이에서와 같이 발의 과회내는 없이 엉덩이의 외측 회전같은 보다 상위부위의 원인 때문일 수도 있다. 더욱 중요한 것은 아킬레스건이 보이고 뒤꿈치뼈가 밖으로 뒤집기가 나타나는지 주시하는 것이 중요하다. 환자가 걸어올 때, 의사는 환자의 내측 종아치가 유지되는지, 혹은 주상골이 중간착지로 바닥으로 떨어지는 것처럼 보이는지를 관찰해야 한다.
아킬레스 건의 유연성과 전전경골 건의 강도를 확인하는 것이 필수적이다. 전전경골건은 환자가 뒤꿈치 들기를 관찰함으로써 평가할 수 있다. 정상적으로는 뒤꿈치를 들게 되면, 뒤꿈치는 안으로 뒤집어지며, 발은 외전된다. 뒤꿈치가 밖으로 뒤집어지는 것은 전전경골건이 약하다는 것을 나타낸다. 아킬레스 건 유연성 검사는 무릎을 굽히고(가자미근이 뚜렷하고) 펴면서 비복근을 구별하면서 해야 한다. 반대쪽 발과도 비교하면서 검사한다. 발을 안정화시키기 위해서는 전족부를 내측으로 미는 동안 거골 경부에 외측에서 가해지는 힘이 적용되기 위해서는 거골(복사뼈)하 관절이 중립위치에 있는 것이 중요하다(그림 6). 반면에 뒤꿈가 밖으로 뒤집어지는 것이나 전족부가 족배굴곡되는 것은 아킬레스 건의 유연성의 잘못된 인상을 줄 수 있다.
항상 즐겁고 건강한 달리기 생활되시길 빕니다. |
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