| fjrigjwwe9r3edt_lecture:conts 포천중문의대 감염내과 홍성관
- 현 포천중문의대 분당차병원 감염내과
- 연세의대 감염내과 강사
- 연세의대 세브란스병원 내과 수련
- 연세의대 졸업
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1) 괴사성 근막염(Necrotizing fasciitis)
2) 당뇨병성 족부병변 감염
당뇨병 환자에서는 일부 감염질환, 기종성 신우신염, 기종성 담낭염, 악성 외이도염, 비뇌모균증(rinocerebral mucormycosis), 근막염, 괴사성 봉소염 등의 발생빈도가 높다고 알려져 있으며, 감염질환의 예후나 합병증의 발현 등도 더욱 증가한다. 이렇게 당뇨병에서 감염에 대한 감수성이 증가하는 것은 면역반응의 변화에 의한 것으로 설명할 수 있다. 당뇨에서는 백혈구의 부착성, 화학주성, 식작용 및 살균력, superoxide 생산능력 등이 감소되어 있으며, 단핵구는 말초혈액에서 수적으로 감소되어 있을 뿐 아니라 식작용 능력도 떨어져 있고, 림프구 기능의 감소도 관찰된다. 이러한 세포면역의 감소는 Listeria monocytogenes, Legonella spp., Cryptococcus neoformans, Candida spp., Mycobacterium tuberculosis 등 세포내 세균에 대한 감수성을 증가시킨다. 체액성 면역에 대해서는 포도당이 보체에 부착하여 보체/포도당 결합체를 형성함으로써 보체 활성이 저하되어 있고, 또한 당뇨에서 발생하는 미세혈관병증과 죽상경화증은 각 조직으로의 혈액공급의 감소를 가져와 감염에 대한 감수성을 증가시키며, 혈관 기능의 변화로 인해 다형백혈구가 혈관에 부착하거나 누출되는 성질이 감소하고, 모세혈관의 투과성 증가로 감염이 증가하게 된다. 본 장에서는 특히 당뇨병에서 문제가 되는 피부, 연조직 감염에 대하여 알아보고자 한다.
● 피부, 연조직 감염
당뇨병 환자에서 S. aureus에 의한 피부감염의 빈도는 정상인에 비해 1-2배 정도 더 높다. 또한 고열, 피부 궤양, 괴사 등을 동반하는 괴사성 봉소염도 주로 당뇨병 환자에서 발생하는데, 주로 구강에서 발생하여 목의 심부 근막으로 진행하거나 골반부, 사지 등에서 발생한다. 예후가 매우 불량하여 주의를 요한다. 당뇨병이 있는 경우의 피부 감염시 혈류 장애에 의한 혼합감염이 흔하므로, 치료 시 S. aureus와 함께 그람음성균과 혐기성균도 고려한 광범위 항생제의 선택하여야 한다. Candida spp. 에 의한 피부, 점막감염도 비교적 흔한데, 가장 흔한 것은 구강 칸디다증이며, 그 외 습하고 자주 마찰되는 부위인 대퇴 상부, 유방, 생식기 주위도 감염이 비교적 흔한 곳이다. 특히 혈당 조절이 잘 안되거나, 항균제를 오래 투여한 환자에서 주로 발생한다. 괴사성 근막염은 당뇨에서 발생하는 피하연조직 감염 중 예후가 극히 불량하여 사망률이 약 40%에 달하는 질환이다.
괴사성 피부연조직 감염증은 다양한 원인균 및 기저질환과 연관이 있다. 괴사성 근막염은 이러한 연조직 감염증의 일종으로 항생제 치료에도 불구하고 사망률이 의미 있는 저하가 없는 질환이며, 1980년대 중반 이래로 group A streptococci가 괴사성 근막염의 가장 많은 원인으로 알려져 있다. 괴사성 근막염은 피하조직과 근막까지 염증이 파급된 경우로 원인균에 따라 크게 2가지로 분류할 수 있다. I형은 혐기성세균과 호기균(장내세균 및 non-group A streptococci)의 복합감염으로 발생한 경우로 수술 후 감염이나 Fournier‘s gangrene이 이에 해당하며, II형은 주로 S. pyogenes에 의한 경우이다. 전체적으로는 S. pyogenes가 가장 흔한 원인균이다. 위험요인으로 당뇨, 말초혈관질환, 주사용마약사용자, 비만, 영양실조 등이 있으며, 외상은 Clostridium, 당뇨병은 Bacteroides, S. aureus, 장내세균, 그리고 면역결핍자는 Pseudomonas, 장내세균 등 선행조건에 따라 원인균을 고려할 수 있다. 바닷물에 접촉한 경우에는 Vibrio vulnificus에 의한 괴사성 근막염을 고려해야 한다.
① Fournier's gangrene (fourniers 괴사)
Fournier's gangrene은 비교적 드물고 급성경과를 취하는 남성의 생식기 계통의 피하감염증으로 근막을 따라 퍼져 복부까지 파급된다. 환자의 60% 이상이 당뇨병을 가지고 있으며, 이러한 기저질환을 가진 환자와 고령 환자, 그리고 진단이 늦어진 경우 사망률이 높다. 수술적 치료를 필요로 한다.
② Group A streptococcal necrotizing fasciites
최근 괴사성 근막염을 포함한 group A streptococci에 의한 심한 피부감염증은 toxin 생산과 관련된 혈청형의 다양한 변화 때문에 발생빈도가 증가하고 있는 경향이다. 특히 당뇨병, 화상, 수술, 외상, 그리고 고령 등에서 발생 빈도가 높으며, 수두 감염과 비스테로이드성 소염제도 괴사성 근막염의 발생을 증가시키는 요인으로 생각되고 있다. 초기에는 동통과 고열, 국소 부종 및 홍반 등 비특이적인 임상양상으로 시작된다. 피부소견에 비하여 정도가 심한 전신성 독성과 심한 통증 등이 있으면 괴사성 근막염의 가능성을 고려해 보아야 한다. 피부병변은 홍반, 열감, 심한 압통, 번질거림 등이 있는 경계가 불분명한 종창으로 시작하여 36시간 내에 특징적인 푸르죽죽한 모양으로 변한다. 3-5일이 지나면 수포와 괴사가 시작된다. Group A streptococci에 의한 괴사성 근막염은 복합감염에 의한 경우보다 병변내 기포발생은 흔치않다. 임상적으로 의심될 때 방사선학적 검사(컴퓨터 단층촬영, 자기공명촬영)와 조직검사를 시행하여 진단할 수 있다. 항생제와 수술적 치료 등 적절한 치료를 조기에 시행하여도 사망률이 크게 변하지 않는 불량한 예후의 감염질환이다. 즉각적이고 광범위한 debriment가 필수적이며, 일차 수술시 근막까지 진입하여 가능한 한 모든 괴사조직과 죽은 근막조직을 제거해야 하며, 24시간내 이차수술을 시행 할 수도 있다. 항생제는 초기에 빨리 투여하여야 하며, penicillin (ampicillin) + aminoglycoside + metronidazole, 3세대 cephlosporin + metronidazole, clindamycin + aminoglycoside, ampicillin/sulbactam 등이 많이 사용된다. 그 밖에 주사용 면역글로불린이 사용되기도 한다.
③ 가스괴저 (Gas gangrene) (Clostridial myonecrosis)
독소에 의한 근육 감염으로 급속히 진행하며 생명을 위협하는 Clostridium perfringens에 의한 감염질환이다. 대부분 깨끗하지 못한 상처가 생긴 후 발생하며, 수술 후에도 발생할 수 있다. 상처가 생긴 후 약 2-3일의 잠복기를 거쳐 가스괴저가 발병하지만 짧게는 6시간 후에도 발병할 수 있다. 초기의 심한 통증과 빠른 진행을 특징으로 하며, 열은 대부분 38.3℃를 넘지 않지만, 그에 비해 심한 빈맥, 피하조직의 기포로 인한 염발음 등이 가스괴저를 시사하는 소견이다. 저체온증이 나타나면 불량한 예후를 시사하며, 대부분 쇼크와 함께 나타난다. 황달이 나타나기도 하며, 수시간내에 치명적인 상태에 이르게 된다. 헤마토크리트의 감소를 관찰할 수 있고, 백혈구 증다증이 동반되지만 병변의 삼출액에서 다형백혈구는 대부분 증가하지 않는다. 임상소견과 함께 배양검사와 방사선학적 소견이 진단에 도움을 줄 수 있다. 항생제와 함께 수술요법, 고압산소요법 등으로 치료하며, 항생제는 penicillin과 clindmycin을 병합한다. Clindamycin과 metronidazole을 병합할 수도 있으며, vancomycin도 효과적인 약제로 사용할 수 있다. 그람염색에서 그람음성균들이 함께 관찰될 때는 ciprofloxacin이나 3세대 cephalosporin을 추가 투여할 수 있다. 이와 함께 가능한 한 신속한 수술요법이 병행되어야 한다. 긴 잠복기, 쇼크, 기저질환의 동반, 그리고 자연 발생적 근육괴사 등이 불량한 예후와 관련이 있으며, 치사율이 높아 주의를 요한다.
④ Vibrio vulnificus 감염
Vibrio vulnificus 감염은 괴사성 근막염을 유발하는 것으로 알려져 있으며, 사망률이 50% 이상에 이르는 예후가 불량한 질환이다. Vibrio vulnificus는 바닷물이나 어패류에 서식하며, 해수의 온도가 20℃ 이상일 때 증식률이 높아 국내에서는 서해안 및 남해안을 중심으로 여름-초가을에 주로 감염을 일으킨다. 대부분 만성간질환이나 당뇨병, 악성종양 등의 기저질환 환자에서 발생하며, 과도한 음주력도 위험인자이다. 침입경로에 따라 창상감염과 원발성 패혈증 형태로 나뉜다. 급속히 진행하는 원발성 패혈증의 경우 위장관을 통해 세균이 전신으로 퍼진 경우로 보통 어패류를 생식한 후 2일 째에 전신증상이 나타나고, 3일 째에 주로 하지에 피부증상이 나타나며, 증상 발현 후 평균 4일(13시간-22일)만에 사망한다. 전신증상으로는 발열, 오한, 혼미, 저혈압 등이 흔하고, 설사, 복통, 구토 등의 소화기 증상, 핍뇨, 호흡곤란, 혈변 등도 나타날 수 있다. 이 중 피부병변(96%), 사지통(56%), 저혈압(52%), 발열(47%), 오한(43%), 설사(33%) 순의 증상발현율이 보고된 바 있다. 균혈증은 72-97%에서 동반된다. 염증기, 수포기, 괴저기의 3단계로 임상경과를 나눌 수 있으며, 초기 염증기에는 심한 통증이 동반되고 수포기에는 소실되게 된다. 혈액배양과 함께 수포액, 조직검체에서 배양검사를 시행하며, 기타 증상에 따라 복막액, 뇌척수액 등에서도 배양검사를 시행할 수 있다. 치료로는 tetracycline이 가장 널리 사용되어 왔으나, ampicillin, tobramycin, cotrimoxazole, tetracycline, cefoperazone, cefamandole 등과 quinolone계 항생제가 시험관내 감수성이 높고, ampicillin, 3세대 cephalosporin은 MIC가 높은 것으로 나타났다. 따라서 일차약제로 ciprofloxacin, doxycycline 등의 주사제가 추천되며, 대체약제로 ampicillin, 3세대 cephalosporin, tobramycin 등을 투여할 수 있다. 또한 debriment 등의 수 |
제 목 : 당뇨병과 피부,연조직 감염 
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